10/08/06 Accès aux soins des plus démunis, inégalités sociales de la santé

Publié le 10 août 2006 par Cilou

Accès aux soins des plus démunis, inégalités sociales de la santé
A. Hercek
Professeur associé de médecine générale, président de l’IFED-MG

Le 17 octobre 2005, Journée nationale du refus de la misère. Et, ce jour-là, les médias nous assènent de façon répétitive : “Eh oui ! Il y a des miséreux à travers le monde !” 842 millions d’êtres humains souffrent de pénurie alimentaire. En France, 6 % (3 600 000 habitants) de la population vit en dessous du seuil de pauvreté ; moins de 600 euros par mois. 3 millions de mal-logés ; 85 000 sans-abri l’an dernier.

Quant à l’accès aux soins des plus démunis, on assiste à un recul. Nous pourrions croire que le problème est résolu depuis que la couverture médicale universelle (CMU) existe. D’ailleurs, le seuil maximum de ressources pour en bénéficier vient d’être relevé de 576 à 587 €/mois ou encore 7 046 €/an. 4 600 000 personnes en bénéficient. Et qu’entendons-nous ?

Les 22 centres de consultation de la mission France de l’ONG Médecins du Monde ont reçu, en 2004, 20 600 patients (51 000 consultations) dont 17 000 nouveaux. La part des étrangers est de 87 %. 89 % n’ont aucune ressource financière. 41 % n’avaient pas de Sécurité sociale alors qu’en fait ils y avaient droit. Quant aux autres, ceux en fin de droit, les étrangers, les SDF, les clandestins, ils attendent avant de consulter, parce qu’ils ont peur d’être englués dans la machine administrative, d’être reconduits par la police des frontières, ou tout simplement parce qu’ils ont abandonné toute revendication à tout droit. D’une façon générale, ils ne sont pas au courant de leurs droits.

Ces situations sont souvent à l’origine de comportements à risque, de conduites addictives ; la dévalorisation sociale est source de souffrances psychiques majeures.
Et le fait d’attendre de vraiment aller mal pour consulter fait que quand ces patients se décident, leur état de santé est aggravé, le pronostic vital parfois engagé. C’est le cas des états infectieux compliqués avec atteinte d’organes, de diabétiques avancés avec complications vasculaires, voire dans le coma, de la tuberculose qui sévit à nouveau et ainsi se propage. Bien entendu, soigner ces pathologies évoluées coûte bien plus cher qu’un suivi régulier, sans compter le risque de propagation et de mise en péril de la sécurité sanitaire. Quant à la prévention, dans ces conditions, nous n’osons même pas en parler.

N’était-ce pas la vocation première des hôpitaux d’accueillir toute personne nécessitant des soins ? C’était possible grâce à ce qu’on appelle l’aide médicale d’État (AME) qui permettait, en cas de besoin, la prise en charge des soins et l’admission immédiate de toute personne vivant sur le territoire français, et notamment les étrangers. De 150 000 à 180 000 personnes en bénéficiaient. Le coût global en était de 650 millions d’euros par an. Depuis la loi de finances 2004, sous prétexte d’enrayer les dysfonctionnements, les abus et absences de contrôle, les députés ont réduit de façon drastique l’accès à l’AME. Certes, il existe, dans quelques hôpitaux, une permanence d’accès aux soins (PASS) avec une équipe médico-sociale dont l’objectif est de soigner et d’aider administrativement, dans le court terme, les plus démunis ou ceux qui sont en situation de précarité. Dorénavant, les soins médicaux sont limités aux soins d’urgence pour lesquels le pronostic vital est mis en jeu, et seulement à l’hôpital ; une présence ininterrompue de trois mois, en France, est exigée avant d’avoir le droit d’y recourir et il est nécessaire d’apporter la preuve de la résidence. Autant d’obstacles que ceux qui en ont le plus besoin ne pourront pas surmonter et leur santé ne pourra aller qu’en se dégradant. Le collectif Santé pour tous et de nombreuses associations ont dénoncé que sous couvert de maîtrise comptable, on supprime purement et simplement l’AME en ne prenant plus en compte aucune urgence médicale ou sociale.

Les médecins généralistes, médecins de premier recours, médecins des soins primaires, sont au cœur de cette problématique. Le code de déontologie, dans son article 9, rappelle que “tout médecin qui se trouve en présence d’un malade (…) doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires”. C’est bien ce que nous faisons depuis toujours, et très généralement bénévolement, dans ces situations de détresse sociale et physique. Et nous sommes amenés à intervenir de plus en plus fréquemment, car la précarité gagne du terrain dans notre pays. En effet, dans nos villes, dans nos banlieues, dans les “cités”, dans et autour de leur cabinet de consultation, les médecins généralistes vivent au quotidien ces situations. Mais, hors la prise en charge de la situation aiguë, le praticien est bien souvent désarmé devant les problèmes chroniques et administratifs. Ce n’est pas pour autant qu’il n’essaie pas de conseiller, d’alerter, de faciliter des solutions, de prendre contact avec les assistants et services sociaux. Mais il est impuissant pour résoudre les déterminants sociaux qui, pour l’essentiel, sont à l’origine de cette précarité : misère économique, habitat inexistant, abandon familial… Il en résulte, à la fois pour les patients et les médecins, un sentiment de colère et de désespérance.

Aujourd’hui, l’absence d’une politique volontariste envers les plus démunis peut détériorer les résultats obtenus par ailleurs pour le reste de la population, tant en termes de gain que de qualité de vie. L’enjeu est majeur, les progrès non partagés pouvant à terme enrayer le système. Pour la santé, nous devons avoir une exigence sans faille d’équité sociale et considérer les résultats obtenus dans ce domaine comme un marqueur de qualité de notre système de santé.
Décision thérapeutique en MG, N° 29, février 2006

(Source : http://www.medspe.com/index.php?home=true&PHPSESSID=c090d2101c27d888db56e7e921ffc469 )